Actualización de las definiciones de bruxismo: Informe de una reunión de consenso internacional

Merel C. Verhoeff et. al.

Journal of Oral Rehabilitation, 2025; 0:1–8

El bruxismo recibe cada vez más atención tanto de profesionales clínicos como de investigadores [1, 2]. A lo largo de los años, un grupo internacional de expertos en bruxismo elaboró ​​una serie de documentos de consenso [3–5], que culminaron en la publicación de la Herramienta Estandarizada para la Evaluación del Bruxismo (STAB) [6] y el BruxScreen [7], junto con una guía de 12 pasos para la traducción y adaptación cultural de dichas herramientas [8]. El camino hacia estas publicaciones comenzó en 2013, cuando se publicó una definición de consenso internacional del bruxismo, junto con una propuesta de un sistema de clasificación para determinar la probabilidad de que un enfoque de evaluación particular produzca un resultado válido [9]. Entre otras cosas, basándose en varios comentarios críticos [10–12], en 2018 se formuló la definición de bruxismo no especificado para el bruxismo del sueño y el bruxismo de vigilia por separado. Se aclararon cuestiones no abordadas en el documento de 2013 y se modificó el sistema de clasificación para adaptarlo al nivel de conocimiento y perspectivas de ese momento [13].

Sin embargo, en los últimos años, se ha puesto de manifiesto que algunos aspectos de las definiciones propuestas plantean interrogantes y generan confusión entre profesionales clínicos, investigadores, educadores y pacientes [14–19]. Algunas de las preocupaciones expresadas ya se abordaron en una nota explicativa [20]. No obstante, se consideró necesario un enfoque más integral. Por lo tanto, el 11 de marzo de 2024, durante la 102.ª Sesión General y Exposición de la Asociación Internacional de Investigación Dental, Oral y Craneofacial (IADR) en Nueva Orleans (LA), se celebró un taller cerrado de un día completo, organizado solo por invitación y promovido por dos de los autores (MCV, FL), con un panel de expertos en bruxismo (Tabla 1). De estos expertos, aproximadamente la mitad también contribuyeron a los proyectos de consenso internacional en 2013 y/o 2018 [1, 2]. Durante el taller de 2024, se mantuvieron debates que derivaron, entre otros, en los tres objetivos de este informe: (1) proporcionar un glosario de las definiciones existentes, (2) abordar las preguntas frecuentes sobre las definiciones y (3) sugerir una hoja de ruta para los próximos pasos hacia una mejor comprensión del bruxismo. Como se mencionó en la introducción, es importante abordar la confusión que surgió tras la publicación de la definición de bruxismo no especificado (a saber, «El bruxismo es una actividad muscular repetitiva de la mandíbula que se caracteriza por apretar o rechinar los dientes y/o por contraer o empujar la mandíbula. El bruxismo tiene dos manifestaciones circadianas distintas: puede ocurrir durante el sueño (indicado como bruxismo del sueño) o durante la vigilia (indicado como bruxismo de la vigilia)») [9] y las definiciones específicas y más detalladas, formuladas posteriormente, de bruxismo del sueño (a saber, «El bruxismo del sueño es una actividad muscular masticatoria durante el sueño que se caracteriza por ser rítmica (fásica) o no rítmica (tónica) y no es un trastorno del movimiento ni un trastorno del sueño en individuos por lo demás sanos») [13] y bruxismo de la vigilia (a saber, El bruxismo en vigilia es una actividad muscular masticatoria durante la vigilia que se caracteriza por un contacto dental repetitivo o sostenido y/o por la contención o empuje de la mandíbula, y no constituye un trastorno del movimiento en personas por lo demás sanas [13]. Estas definiciones se incluyen en la Tabla 2, que sirve como glosario para explicar los términos que constituyen las tres definiciones de bruxismo propuestas actualmente.

Como se desprende de la Tabla 2, hemos podido explicar la mayoría de los términos que constituyen las definiciones. Sin embargo, algunos términos requieren mayor explicación y, por lo tanto, se analizan a continuación como parte del segundo objetivo.

3 | Objetivo 2: Preguntas frecuentes y puntos importantes de debate entre expertos

Los autores de este informe se enfrentaron a menudo a la confusión que experimentaban sus colegas (clínicos, investigadores y educadores) con respecto a las definiciones de bruxismo (véase la Sección 1). Por lo tanto, se recopilaron, cotejaron y formularon en forma de preguntas todas las cuestiones que generaron confusión. A continuación, estas preguntas se explican de la forma más clara posible en formato de preguntas y respuestas. Los autores esperan que, con este análisis, se haya resuelto la confusión en la medida de lo posible. En la Tabla 3, se ofrece un resumen de las preguntas y se resumen las respuestas sugeridas. En la sección siguiente, las respuestas se explican de forma más completa, para que también se puedan comprender los antecedentes de las respuestas resumidas en la Tabla 3.

3.1 | Pregunta y respuesta 1: ¿Qué significa la adenda «en personas por lo demás sanas»?

La Organización Mundial de la Salud define la salud como «un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades» [22]. Teniendo en cuenta esta definición, al evaluar el bruxismo en personas sanas en ese momento específico, nos referimos a ellas como «personas por lo demás sanas».

Sin embargo, al describir el bruxismo en personas con trastornos, es decir, personas con problemas de salud, algunos interpretan la adenda «en personas por lo demás sanas» como que las personas con trastornos quedan excluidas de la definición actual de bruxismo, mientras que otros afirman que la adenda solo se refiere a la ausencia de un trastorno del movimiento o del sueño. Esto último implica que solo en personas con un trastorno del movimiento o del sueño, las definiciones de bruxismo durante el sueño y la vigilia podrían no ser aplicables, independientemente de su estado de salud. Para evitar malentendidos con respecto a este apéndice, hemos decidido eliminar la expresión «en personas por lo demás sanas» de las definiciones específicas propuestas actualmente de bruxismo durante el sueño y la vigilia [2]. Por lo tanto, estas definiciones se formulan ahora de la siguiente manera:

• El bruxismo durante el sueño es una actividad muscular masticatoria durante el sueño que se caracteriza por ser rítmica (fásica) o arítmica (tónica) y no constituye un trastorno del movimiento ni un trastorno del sueño.

• El bruxismo durante la vigilia es una actividad muscular masticatoria durante la vigilia que se caracteriza por el contacto dental repetitivo o sostenido y/o por la contracción o empuje de la mandíbula y no constituye un trastorno del movimiento.

3.2 | Pregunta y respuesta 2: ¿Es el bruxismo una conducta o un trastorno?

Como se afirmó recientemente en un comentario, «… el bruxismo no es el trastorno, ni en individuos sanos ni en aquellos que no lo son» [20]. Más bien, el bruxismo se considera una conducta motora [10] que puede asociarse con ciertos trastornos de una de estas tres maneras hipotéticas: (1) bruxismo del que aún se desconoce si está realmente asociado con un trastorno determinado o si ambos se presentan simultáneamente (es decir, bruxismo primario); (2) bruxismo que se ha demostrado que está asociado con un trastorno, tratamiento o estilo de vida determinado (es decir, bruxismo secundario); y (3) bruxismo que forma parte de los signos de un trastorno determinado, es decir, que provoca actividad muscular mandibular. En este último caso, surge la pregunta de si aún puede llamarse bruxismo [23]. 3.3

 

 Pregunta y respuesta 3: ¿Es el bruxismo una comorbilidad o un factor de riesgo?

 

Como se explicó anteriormente, el bruxismo no es un trastorno y, por lo tanto, no puede considerarse una comorbilidad (es decir, una afección que existe simultáneamente y, por lo general, de forma independiente, con otra afección médica) [24].

Sin embargo, el bruxismo puede asociarse con otras afecciones. Según el consenso publicado en 2018, se puede considerar que el bruxismo tiene una de tres posibles asociaciones con un resultado de salud específico: (1) un factor de riesgo cuando el bruxismo se asocia con uno o más resultados negativos para la salud, (2) un factor protector cuando el bruxismo se asocia con uno o más resultados positivos para la salud, y (3) un factor neutral cuando el bruxismo no es ni un factor de riesgo ni un factor protector [13]. La forma más frecuente de bruxismo se describe como un factor de riesgo que puede conducir a afecciones como el dolor relacionado con el trastorno temporomandibular o el desgaste mecánico de los dientes [10].

Cabe destacar que el bruxismo también puede actuar como un factor protector; el ejemplo más frecuente es en personas con apnea obstructiva del sueño, donde la actividad puede contribuir a mantener la permeabilidad de la vía aérea superior, previniendo así el colapso [25, 26]. Además, puede ayudar a aumentar la salivación en caso de reflujo gastroesofágico e incluso puede tener un efecto positivo en la función cognitiva [25, 27, 28]. Por último, el bruxismo puede ser un factor neutral [13].

En conclusión, se considera que el bruxismo tiene una de tres relaciones asociadas con resultados de salud específicos (es decir, riesgo, protección o neutralidad) y no como una comorbilidad. Dependiendo del resultado de salud en cuestión, su asociación puede variar.

3.4 | Pregunta y respuesta 4: ¿Diagnosticamos o evaluamos el bruxismo?

Dado que el bruxismo no es un trastorno, no lo diagnosticamos como tal [10]. En su lugar, evaluamos la conducta motora y determinamos si se asocia con consecuencias positivas o negativas. Los profesionales clínicos pueden recomendar el manejo de las consecuencias negativas, si las hay, garantizando así que los posibles efectos positivos no se vean comprometidos por las opciones de manejo propuestas [2]. Además, si el bruxismo es un signo de un trastorno, el tratamiento de dicho trastorno puede estar indicado por razones médicas (p. ej., en el caso de la apnea obstructiva del sueño). En tales casos, los beneficios de tratar el trastorno subyacente generalmente superan el riesgo de comprometer cualquier posible efecto positivo del bruxismo. Por lo tanto, debemos abordar la toma de decisiones clínicas sobre el posible manejo o tratamiento de cada paciente de forma individualizada. En el futuro, podría ser factible utilizar algoritmos basados ​​en datos exhaustivos para respaldar dichas recomendaciones individualizadas de manejo y tratamiento.

3.5 | P&R 5: ¿Cuándo manejamos o tratamos el bruxismo?

Ver P&R 4: ¿Estamos diagnosticando o evaluando el bruxismo? En resumen, cuando esté indicado y sea posible, las consecuencias negativas del bruxismo pueden manejarse siempre que esto no comprometa ningún posible efecto positivo en la conducta motora. Si el bruxismo es un signo de un trastorno, el tratamiento del trastorno subyacente puede estar indicado por razones médicas.

3.6 | Pregunta y respuesta 6: ¿Es el bruxismo una actividad estable del músculo mandibular?

El bruxismo se caracteriza por fluctuaciones a lo largo del tiempo, que pueden ser considerables en pacientes con bruxismo del sueño confirmado mediante polisomnografía [29–33]. Por otro lado, el bruxismo del sueño autodeclarado parece ser un rasgo bastante persistente durante un período de 20 años en gemelos del mismo sexo [34]. El bruxismo autodeclarado en vigilia, registrado con una aplicación para teléfonos inteligentes, también resultó ser bastante constante durante un período de seguimiento de 6 meses [35].

En conclusión, si bien se han reportado fluctuaciones considerables en el bruxismo del sueño a lo largo del tiempo, especialmente cuando se evalúa con dispositivos, el rasgo de ser un bruxista autodeclarado (durante el sueño o en vigilia) parece ser bastante constante durante períodos más largos.

3.7 | P&R 7: ¿Existe evidencia de la ortesis y la protrusión mandibular?

El bruxismo se asocia comúnmente con apretar y rechinar los dientes, pero su definición también incluye otras dos características: la ortesis y la protrusión. Aunque se ha investigado poco sobre estos dos fenotipos en cuanto al alcance de su impacto negativo, positivo o neutro, algunos estudios indican que la ortesis [36] y la protrusión [37] son ​​comportamientos frecuentes y pueden provocar un aumento de la fatiga muscular y el dolor.

3.8 | P&R 8: ¿Cómo proceder al citar los documentos de definición?

 

A menudo existe confusión sobre cuándo citar un documento de definición en particular [9, 13]. Por lo tanto, recomendamos citar el informe actual, que abarca todas las definiciones y proporciona explicaciones completas y actualizadas de todos los términos que lo componen. Lo más importante es que, según nuestro consenso actual, se ha eliminado la adenda "en personas por lo demás sanas" de las definiciones específicas de bruxismo durante el sueño y la vigilia. De esta forma, los nuevos lectores tendrán a su disposición toda la información necesaria, incluyendo respuestas a todas las preguntas frecuentes. Al hablar de bruxismo en general, se puede utilizar la definición no especificada, y al referirse a manifestaciones específicas, como el bruxismo durante el sueño o la vigilia, se recomienda utilizar las respectivas definiciones de bruxismo sin la adenda "en personas por lo demás sanas" (Tabla 2).

3.9 | P&R 9: ¿Cuál es el valor del sistema de clasificación?

El sistema de clasificación propuesto anteriormente (es decir, bruxismo posible, probable y definitivo) nos ha ayudado a profundizar nuestra comprensión del bruxismo [9, 13]. El objetivo de esta clasificación era concienciar sobre el hecho de que, por ejemplo, los autoinformes de bruxismo que realmente representan la actividad muscular mandibular solo se clasificarían como "posible" debido a los falsos positivos [38]. Sin embargo, durante la reunión de consenso de 2024, debatimos la posible sugestión de dicha construcción jerárquica. Coincidimos en que esta jerarquía no es precisa, ya que los autoinformes, la exploración clínica y las herramientas basadas en dispositivos podrían evaluar diferentes aspectos del bruxismo (véase P&R 10: ¿Cuándo deberíamos seleccionar uno u otro modo de evaluación?). Por lo tanto, proponemos denominar las herramientas de evaluación utilizadas según su naturaleza: herramientas basadas en el sujeto (autoinforme), basadas en la clínica (examen clínico) y basadas en dispositivos (p. ej., electromiografía, polisomnografía) [6]. En el caso de los artículos publicados antes de la publicación del presente informe, los datos primarios reportados pueden seguir utilizándose para revisiones sistemáticas y metanálisis, ya que estos abarcan el mismo contenido que la presente propuesta.

3.10 | Pregunta y respuesta 10: ¿Cuándo debemos seleccionar un modo de evaluación u otro?

El autoinforme refleja las experiencias y creencias del paciente y, siempre que este sea consciente de su comportamiento, permite evaluar la evolución temporal percibida del bruxismo [39]. Además, la exploración clínica no mide el bruxismo en sí, sino los signos clínicos de la conducta motora que posiblemente estén presentes independientemente de las creencias del paciente (p. ej., impresiones linguales) y que también pueden ser históricos (p. ej., desgaste dental mecánico) [39]. Finalmente, se utilizan herramientas basadas en dispositivos para medir la actividad muscular mandibular, con el fin de comprender, por ejemplo, los mecanismos fisiopatológicos o las correlaciones fisiológicas de dichas actividades [39, 40]. Por lo tanto, la selección de uno u otro modo de evaluación depende de la necesidad clínica real o de la pregunta de investigación específica.

4 | Objetivo 3: Próximos pasos

Con base en lo anterior, esperamos haber resuelto gran parte de la confusión inherente a las definiciones propuestas previamente. Sin embargo, también es evidente que algunos aspectos aún no están completamente cristalizados. Por ello, actualmente estamos planificando el siguiente paso hacia una mejor comprensión del bruxismo. Por ejemplo, es necesario desarrollar estrategias de implementación para promover la integración de las definiciones de bruxismo propuestas actualmente en la educación, los entornos clínicos y los proyectos de investigación [41]. Los estudios realizados en redes de investigación práctica pueden ser adecuados para este fin [42, 43]. Además, aunque se han logrado grandes avances en el campo de la evaluación del bruxismo [6, 7], existen escasos estudios sobre las similitudes y diferencias entre el bruxismo durante el sueño/vigilia y otras actividades motoras orofaciales. Para ello, trabajaremos en una clasificación de las actividades motoras orofaciales durante una próxima reunión de consenso. Dado que las reuniones de consenso como la actual solo sirven como primeros pasos para obtener la validez aparente y, por lo tanto, presentan limitaciones metodológicas, se consideran métodos más sólidos, como los estudios Delphi, para los próximos pasos. Además, se necesita más investigación sobre las asociaciones entre el bruxismo del sueño y las afecciones relacionadas con el sueño, como la apnea obstructiva del sueño, el síndrome de piernas inquietas, el movimiento periódico de las extremidades durante el sueño, la enfermedad por reflujo gastroesofágico relacionada con el sueño, el trastorno de conducta REM (RBD), la enfermedad de Parkinson y la epilepsia relacionada con el sueño [21]. Finalmente, dado que la etiología del bruxismo es compleja y las neuronas motoras que se originan en el sistema nervioso central desempeñan un papel importante [44], se examinará en el futuro si estos aspectos etiológicos pueden añadirse a la definición de forma sostenible.

5 | Conclusión

En conclusión, el presente informe de la reunión de consenso internacional de 2024 proporciona un glosario de todos los términos que constituyen las definiciones de bruxismo no especificado, del sueño y de vigilia que se han publicado previamente. Además, se proporcionan respuestas a preguntas frecuentes sobre el bruxismo y sus definiciones. Con esto, esperamos haber aclarado las anteriores, a veces turbias, aguas sobre este tema. Finalmente, el informe analiza los posibles pasos a seguir, por ejemplo, en el caso del bruxismo en personas con enfermedades que presentan afecciones en las que el comportamiento bruxista se ve directamente incrementado debido a la afección subyacente. Para asegurar que, de ahora en adelante, todos usemos la misma terminología, recomendamos utilizar la publicación actual al referirse a las definiciones de bruxismo en entornos clínicos y de investigación.